クリニカルパスに沿った医療処置とインシデント分析で医療事故を未然に防ぐ

アリスです。

医療現場での医療事故防止においては様々な取り組みがされています。

医療現場では、クリニカルパスに沿って医療処置が行われます。

クリニカルパスとは、治療や検査にあたり、処置の実施内容や順序を示したスケジュール表のことです。

医療事故を防ぐために、必ず作成します。

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座薬の処置が抜けるという医療ミス

卵巣嚢腫の手術後に座薬の入れ忘れというミスがおきました。

術後の座薬の処置が抜けていたこと、これは看護師としてあってはいけないことです。

クリニカルパスにそって治療が展開されたと思いますが、術中に血圧低下とかトラブルがあった場合は座薬が中止になることもあります。

しかし、そうでなければ術後の吸収熱を軽減させ、少しでも苦痛少なく休んでもらうために座薬の処置はルチーンとして使用されます。

ルチーンとは看護用語で、決まりきった手順という意味です。座薬は決まりきった手順なのです。

何故抜けたのか。忙しかったから抜けたというのはあり得ないことです。

もし、なぜ座薬を使うのかという知識不足があったとすれば、もってのほかです。

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医療事故、医療ミスが発生した場合

上記のように、何らかのインシデントやアクシデントが発生した場合、医療現場では「インシデント,アクシデント報告」をしなければならないです。

インシデントとは、実際には事故につながらなかったが、可能性として重大な事故になっていたかもしれないミスのことです。いわゆるヒヤリ・ハットのことですね。

当事者やそれに関連した人は、自分の行動を振り返って、同様のインシデントを防ぐ必要があります。

重要なのは、誰がしたのかではなく、どのような状況で何が起こったのかをきちんと分析して対処していく事です。個人を責めるのではなく組織全体で取り組んでいく事が大事ということです。

また病院では、医療安全対策の専従の管理者がいます。その人を中心に、様々な取り組みを行っていきます。

手順やマニュアルを守ることが大切

医療事故防止で、私が最も強く言いたいことは、

「手順やマニュアルを遵守するということが、患者の安全を守り、自分達医療従事者を守り、病院組織を守ることになる」

ということです。

例えば、医療現場で行われている三点認証などもその一つです。

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